最全治肝方法,都在这儿

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最全治肝方法,都在这儿

六开彩预测内部刘渡舟老师论治肝病经验丰富,采纳王旭高治肝思路而不拘泥其用药。在《肝病论》一文中,刘老写道:“王旭高认为,‘郁则为肝气,发则为肝火,盛则为肝风’,因而创治肝先治郁之说。基于此理,余治湿热肝炎,创制‘疏肝利湿,清热解毒’之方——柴胡解毒汤。方药:柴胡14g,黄芩10g,茵陈15g,凤尾草15g,垂盆草15g,土茯苓15g,草河车12g,土鳖虫12g,茜草12g,白术12g。乃临证最后敲定之方。”吾师此方,功能降酶退黄。对肝功能长期异常,转氨酶居高不下者,服此药2~3个月有佳效。此方是吾师经过四十余年临床实践,反复研究,药味不断调整而成。

由于吾师的点拨,我于20年前详细学习了王旭高治肝三十法,并在后来的医疗实践中一点点验证,从而写出这篇临证点评。

清代医家王旭高治肝三十法出自《西溪书屋夜话录》,是其肝病用药的一个总结,并由此形成其独特的学术见解。

王旭高,名泰林,字旭高。江苏无锡人,生于清嘉庆三年,卒于同治元年。先生自幼颖悟,及长,从其舅高锦亭学医,最初学习疡科,后继舅业,求医者日众。再后攻内伤杂病,尝谓于古书则研究古训,于后人书则分别疑似,勤学苦练。故临证无不应手取效而名声大噪。

观王旭高《环溪草堂医案》的用药,其受温病学派尤其是叶天士的影响较大,甘寒养阴、柔肝滋胃,用药多喜柔润是其特点,因而丰富了他的肝病证治,确有他的前人所不及之处。为了叙述方便,先简单温习一下中医肝的藏象生理病理。

《素问·灵兰秘典论》云:“肝者将军之官,谋虑出焉。”《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂。”“随神而往来者,谓之魂。”肝主谋虑,藏血舍魂,这在很大程度上强调肝与人的精神特别是情绪与睡眠密切相关;肝血不足,魂不守舍,症见惊骇多梦、梦呓、梦游、梦魇等。

肝主疏泄,性喜条达。肝的疏泄功能反映了肝为刚脏、主升主动的特点。首先是气机升降出入运动的条畅,气郁则胁肋胀痛,木来克土则肝气犯胃,症见肝胃不和,肝郁脾虚亦可见痛泻;怒则气上,肝气升发太过,病则易郁易怒,故临床上肝气郁滞者众;气郁日久化火,肝火上冲,伤津动血,进而阳亢化风,风火相扇而变症蜂起。火性炎上,可见头晕头痛、面红目赤,若夹痰夹风冲逆于上,窍道闭阻,人可见猝然昏仆倒地,如《素问·生气通天论》所说:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”

血液是功能活动(包括精神活动)的物质基础,肝藏血,体阴用阳。

肝血是肝主疏泄功能的物质来源,包括贮藏血液和调节血量的功能,临床最多见的妇人月经不调,最直接的原因就是肝调节血量这个环节出了问题。因女子以肝为先天,以血为本,肝血不足可见月经错后、量少,甚至闭经,两目干涩昏花,或筋失血养见肢体拘急、麻木、屈伸不利等。故肝主藏血与主疏泄,是肝的两大功能特点,一个血,一个气;一是体阴,一是用阳。所以肝病的论治,就是围绕肝的这个特性,抓住气血阴阳四字来穷尽其变。

王旭高《西溪书屋夜话录》中概括肝病大致分类有三:肝气、肝风、肝火。可谓至当之论。

一、肝气证治八法

1疏肝理气

如肝气自郁于本经,两胁气胀或痛者,宜疏肝,香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属;寒加吴茱萸,热加丹、栀,痰加半夏、茯苓。

【临证点评】对于慢性腹胀、胸胁胀满、食后即胀、傍晚尤甚者,本人喜用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤加味,效果颇好。每每于单纯疏肝理气如上药而效果不显者,可用此方。

2疏肝通络

如疏肝不应,营气痹滞,络脉瘀阻,宜通血络,旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰。

【临证点评】对于肝脉瘀阻者,王氏明显借鉴了《金匮要略》论治肝着的旋覆花汤用药。同时,叶天士医案常以此方随证加当归须、桃仁、泽兰、郁金之类,全部被王氏采纳。个人体会,对肝硬化早期,旋覆花汤多有使用的机会,当配合丹参、黄芪、炒白术,效果理想。

3柔肝

如肝气疏之不应而反剧,乃肝失柔顺之常,当柔肝,当归、枸杞子、柏子仁、怀牛膝;兼热加天冬、生地黄,兼寒加肉桂、苁蓉。

【临证点评】肝体阴用阳,以柔和条达为用。本人临证柔肝之法每以《柳州医话》的一贯煎为主,滋水涵木,柔中有疏。

4缓肝

如肝气甚而中气虚者,当缓肝,炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦;经所谓“肝苦急,急食甘以缓之”。

【临证点评】以调和脾胃为主,即所以缓肝也。方如小建中合甘麦大枣汤。

5培土泄木

如肝气乘脾,脘腹胀痛者,六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。

【临证点评】临床中对肝硬化腹水血象低者此为必用之法,于上方药加丹参、黄芪。

6泄肝和胃

即肝气犯胃或叫肝木乘土,见脘痛呕酸,二陈汤加左金丸,或白蔻仁、金铃子,以疏肝和胃降逆。

六开彩预测内部【临证点评】左金丸于临证中可师其法(辛开苦降)而不宜直用其方。尤其大便偏干者黄连不宜选用。本人喜用温胆汤加砂仁5g,效果颇佳。

7泄肝

如肝气上冲于心,热厥心痛,金铃子、元胡、吴茱萸、川连,兼寒加川椒、肉桂,寒热俱有加白芍;此苦辛酸三者乃泄肝主法也。此证颇类厥阴病,乌梅丸可用之。

六开彩预测内部【临证点评】后世所谓泻肝,喜用清肝降火之法,药用龙胆草芩连栀柏重剂苦寒为主。观王氏泄(泻)肝,乃苦辛酸三者并进,辛开苦降酸收,较之一派苦寒思路巧妙,更接近临床实际。苦中有开,降中有升,酸乃肝之本味,养肝之体是也。

8抑肝

六开彩预测内部如肝气上冲于肺,见猝然胁痛、暴上气而喘,宜抑肝(即抑制肝气上冲以保肺金),如吴茱萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

【临证点评】可直接用吴茱萸6g暖肝下气,加灵磁石镇逆抑肝平喘,五味子强敛肺平喘之功。或小柴胡汤加北沙参20g,天冬、麦冬各15g。总之,肝气为病,或上逆,或郁结,或疏泄太过,故治疗除疏肝一法外,尚有柔、缓、敛三步:柔肝必用血分药,缓肝必以甘药培中,敛肝亦不可太过,而是敛中有散,如乌梅丸中的椒、桂,痛泻要方中的白芍配防风。

二、肝风证治五法

1息风和阳

如肝风初起,头目昏眩者,以羚羊(角)、牡丹皮、甘菊、钩藤、决明子、白蒺藜凉肝。

【临证点评】“和阳”即调和平息义,肝热上扰清空,可以引动肝阳,但不一定阴虚,故用药以凉散为主。息风和阳法适用于肝风内动之轻者。本人喜用僵蚕、蝉衣、薄荷之类。

2息风潜阳

如息风和阳不应,当用此法,以牡蛎、生地黄、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶等。

【临证点评】“潜阳”者,潜纳、潜敛阳气归于肝肾之阴,用介类重镇加滋阴之品。潜阳分平肝潜阳和滋阴潜阳两种,阳亢肝经实证主用平肝潜阳,如张锡纯镇肝熄风汤;虚中夹实证主用滋阴潜阳,用杞菊地黄汤加生龙骨、生牡蛎各30g,或据证选用大定风珠滋液息风。

3培土宁风

王旭高说:“肝风上逆,中虚纳少,宜滋阳明,泄厥阴,如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。”

【临证点评】滋养阳明气阴,缓泄厥阴风木。这里王旭高吸纳了叶天士《临证指南医案》中的治法,肝为刚脏,胃为盛阳(多气多血),肝气上冲,阳明胃失和降,故滋养胃阴补益胃气,兼顾平降肝热。

4养肝

如肝风旁窜四肢,经络牵掣或麻木者,宜养血息风,以生地黄、当归身、枸杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻等。

【临证点评】此即“治风先治血,血行风自灭”之义。注意:养肝阴于滋阴药中必加养血药,养肾阴于滋阴药中必加养精药(子类药),不可不知。

5暖土以御寒风

如《金匮》《近效》白术附子汤,治风虚头重眩苦极,不知食味,此非治肝,实补中也。

【临证点评】此指中焦虚馁,阳气不升,髓海不足,虚风内动,如风虚头重,眩晕苦极,饮食不知谷味。《金匮要略》载《近效》白术附子汤:白术、炮附子、炙甘草、生姜、大枣,温中暖土振奋阳气,以抵御风寒。此法与“肝风”似无直接联系,但头重眩晕似风,从中焦虚寒论治者,临床并不少见,王旭高补此风证一法,实为经验之谈。

总之,肝风一证多上冒颠顶,阳亢居多;亦能旁走四肢,筋脉掣引,肢体麻木,血虚为多。其中培土宁风与暖土御风是其特色,丰富了临床对风证的治法。

三、肝火证治十七法

肝火为病繁多,《西溪书屋夜话录》中写道:“肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外皆能为病,难以枚举。如目红颧赤,痉厥狂躁,淋秘疮疡,善饥烦渴,呕吐不寐,上下血溢皆是。”肝内寓相火,病则相火妄动,游行于三焦腠理,充斥一身上下内外无所不至。

1清肝

药用羚羊(角)、牡丹皮、炒栀子、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。

2泻肝

六开彩预测内部方如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

3清金制木

肝火上炎,清之不已,当制约肝木,取清金以制约木火之亢逆也,如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

4泻子

木生火,心火乃肝木之子,肝火亢逆,泻肝不效,当泻心火,于泻肝药中加生甘草、黄连,乃“实则泻其子”也。

5补母

水生木,水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水,所谓“壮水之主,以制阳光”,方如六味丸、大补阴丸之类,乃“虚则补其母”也,亦取“乙癸同源”之义。

6化肝

郁怒伤肝,气逆动火,烦热胁痛,胀满动血,方如化肝煎,青皮、陈皮、白芍、牡丹皮、栀子、浙贝母、泽泻,清化肝经之郁火。

【临证点评】以上六法乃清泻肝火之常,王旭高主治肝火的思路非常清晰:清肝泻肝是首选,在此基础上,用五行生克制化,即肝与五脏的生克关系入手:先考虑肺金,金克木,清金制木,先声夺人,夺其亢逆之势,继而取我生之子——心,实证以泻心火,再继而取生我之母——肾,这几条思路治肝火可谓至精且备。然王旭高又从源头上加一条思路:化肝。前已述及,肝病以肝气郁滞为起始病因,郁久可以化火,化火进而生风,故火郁为病临床多见,清化肝经郁火又是一法。宣发郁火大可借鉴《伤寒论》栀子豉汤思路,临床屡验不爽。

7温肝

六开彩预测内部如肝有寒,见呕酸上气,胃中寒冷,宜温肝,肉桂、吴茱萸、蜀椒。如兼中虚胃寒加人参、干姜,即大建中法也。

【临证点评】肝热的反面就是寒,如寒滞肝脉、肝经虚寒者,《伤寒论》吴茱萸汤统治三阴寒证,“阳明寒呕少阴利,厥阴头痛皆能保”,温肝一法同样适用;临床厥阴头痛多见于年轻女性,或顽固性经期头痛,吴茱萸汤使用的机会很多。

8补肝

此法是针对肝血不足而立,如制首乌、菟丝子、枸杞子、枣仁、山茱萸、沙苑蒺藜。

9镇肝

此法即重镇潜阳以息风,多介类金石之品,如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。

10敛肝

此法即以酸收生津养阴之品潜敛肝阳,如乌梅、白芍、木瓜。王旭高说:“此三法无论肝气、肝风、肝火,相其机宜,皆可用之。”

【临证点评】观此三法,实乃息风潜阳之细化也。息风必补肝血,柔养筋脉,如肝肾精血不足见视物昏蒙、两目干涩、精神萎靡、腰酸膝软、少寐神疲等;而阴虚易生阳亢,阳亢又进一步耗散阴津,故以酸味敛肝是为必用之法;镇肝法适用于阳亢重症,眩晕如坐车船、头目胀痛、面赤如醉、口咽干苦、急躁易怒、肢麻震颤等,必须镇之以威武,用金石介类重镇潜阳,以防脑中风之变。

11平肝

平肝药如金铃子、白蒺藜、钩藤、橘叶。

【临证点评】平者,平复、平降上冲也。观镇肝、平肝、凉肝,镇肝平肝多见于肝风内动,凉肝即凉散肝经风热,以外风为主;故镇肝为重,平肝次之,凉肝又次之。

12散肝

“木郁达之”,如逍遥散是也。“肝欲散,急食辛以散之”,即散肝是也。

【临证点评】为肝郁血虚调肝理脾之方,这里说的“散肝”,主要指肝气郁结,使其舒展条畅调达也。

13搜肝

王旭高说:“凡人必先有内风而后外风,亦有外风引动内风者,故肝风门中,每多夹杂,则搜风之药,亦当引用也。如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、白附子。”

【临证点评】搜者,搜风也,亦是针对肝风而设。搜风通络之品,适用于络脉空虚,风邪入络,见口眼歪斜者。然药多风燥,仅为治标而设,临证必须明标与本,酌情加减运用。尝言:肝病大风宜息,小风宜搜。不可不知。

14补肝阴

如地黄、白芍、乌梅。

15补肝阳

如肉桂、川椒、肉苁蓉。

16补肝血

如当归、川断、牛膝、川芎。

17补肝气

如天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。

【临证点评】此补肝四法,离不开气血阴阳。在临床应用上,气血阴阳是相互依存的,也就是说,补血离不开补气药,典型的是当归补血汤,名字叫“当归补血”,方法却是主打一两黄芪带着六克当归补血,道理很简单:气能生血。联系到肝,于大队滋养肝阴药中加点阳药(如肉桂、菟丝子),启动肝之阳气来达到养肝阴补肝血之目的。《素问·阴阳应象大论》云:“水为阴,火为阳。阳为气,阴为味。味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形……”认真消化此段经文,则于阴阳气血互化之理了然,所谓“运用之妙,存乎一心”是也。

在充分肯定《西溪书屋夜话录》肝病证治价值的同时,我们确也看到了其不足,毕竟不可能等同于中医经典如《伤寒杂病论》的含金量,尽管论述了洋洋治肝三十法,但内容时有重复,若严格归纳我认为不足二十法;再就是有的论述过简,还有个别选药有失严谨,尤其是主论肝病证治,竟避开柴胡只字未提,这不能不说是一大疏漏。个中缘由,可能受到“柴胡劫肝阴说”的负面影响,也反证其仲景学术功底有限。

总之,王旭高的《西溪书屋夜话录》作为肝病证治的专篇,毕竟对后世产生了深远影响,至今仍对肝病的论治具有诸多的借鉴意义。其最大的意义就是实实在在地为临床医生提供了诸多清晰的肝病用药思路——这是最可贵的。

来自: 古道岐黄 > 《辩证施治》

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