胃全切除术 生物谷

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胃全切除术

转自37度医学网

Total Gastrectomy

[适应症]

1。肿瘤的体积较大、范围广。

2.上部胃癌距食管较近,如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。

3.若肿瘤已侵犯周围脏器,可以联合切除部分附近已受累的脏器,如脾、胰体尾切除;部分横结肠及其系膜;侵及肝左叶可行左叶切除等。

4。已有远处转移或腹腔内已广泛转移,不适宜做此手术。

[术前准备]

1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者,术前输血纠正。

六开彩预测内部2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。

3.术前全身使用抗生素,一般术前3天开始。

4。备血、备皮。

5。插胃管。

[麻醉]

气管内插管全麻。

[体位]

六开彩预测内部平卧位。

[手术步骤]

1。切口:取上腹正中切口,自剑突至脐,需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突,以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。

2.探查:进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶,确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系,以确定是否行全胃切除(图1)。

图1

探查胰、横结肠系膜是否受累时,可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊,进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度(图2),尤其胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况(图3)。

图2

图3

3。分离胃网膜右血管和胃右血管:将胃结肠韧带继续向右分离,至胰头、十二指肠处,小心分离出胃网膜右动、静脉,分离、切断,用7号线结扎、4号线缝扎(图4)。

图4

六开彩预测内部用“S”形拉钩将肝向上拉,将胃向下牵引,暴露出肝胃韧带,于无血管区剪开,小心分离出胃右动、静脉,将其切断、结扎(图5),小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。

图5

处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。

4.切断十二指肠:取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5~3cm处将十二指肠夹住,于近端夹一把Kocher钳,在两钳之间切断十二指肠(图6)。

图6

用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织(图7)。若需行空肠代胃,则将十二指肠残端封闭;若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端,准备吻合。

图7

5。显露胃底和食管下段:右手托起肝左叶,剪开左三角韧带,有血管的部分切断后结扎(图8)。

图8

用S状拉钩将肝左叶向右上拉开,同时将胃向左侧牵拉,沿肝下缘分离、切断肝胃韧带(图9)。

图9

分离胃左动、静脉,靠近根部切断、结扎,清扫腹腔动脉周围淋巴结(图10)。

图10

继续向上将食管贲门前的腹膜剪开,并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开,游离食管下段,其手法和膈下迷走神经切断术相似,将食管游离5~6cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开,显露出食管裂孔,若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针,用4号线将食管固定在膈肌裂孔(图11)。

图11

六开彩预测内部6.脾切除:若全胃切除同时行脾切除,应于胰上缘将脾动脉结扎。游离脾周围韧带,分离出脾门,游离脾蒂,将脾蒂近胰尾处结扎切断,将脾切除。

7.切断贲门:因食管下段无浆膜,只剩肌层,缝合时易撕裂,因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线,将食管肌层和粘膜固定,距缝线远侧0.5cm处将食管切断(图12、13),将胃管拉出食管。

图12

图13

8.切除、移走胃:将胃下端向上翻起,分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除,则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断,注意勿撕裂脾被膜,损伤脾蒂。将胃切除移走。

六开彩预测内部9。重建消化道:消化道重建有多种方式,这里介绍常用的食管空肠吻合术和代胃术两种方式。

⑴空肠食管-Roux-en-y吻合术:距屈氏韧带30cm将空肠切断,系膜的处理必须保证游离的空肠段有足够的血供。一般切断2~3个血管弓(图14、15)。可以切除一小段无血管的空肠。

图14

图15

用1号线间断缝合远端空肠断端全层,浆肌层加强缝合予以封闭(图16、17)。

图16

图17

提起横结肠,于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开,将空肠远端拉至系膜上(图18)。

图18

用Babcock钳夹起一段距离的远端空肠,断端向右拉平靠近食管(图19)。

图19

用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合数针,打结使空肠和食管靠拢(图20)。注意距离要合适,可以减轻食管空肠吻合口的张力。

图02

用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。然后用1号线于空肠后壁和食管后壁间断缝浆肌层和食管肌层(图21),使食管和空肠靠拢。

图21

于食管断端的邻近切开空肠,长度和食管的直径相似,于切口两角将空肠和食管全层各缝一针做标志线(图22)。

图22

图23

用1号线间断全层缝合后壁(图23)。用1号线间断全层内翻缝合前壁,关闭前将胃管送入空肠(图24、25)。

图24

图25

用1号线将空肠浆肌层和食管肌层间断加强缝合一层(图26)。

图26

将分离食管下段切开的腹膜和空肠浆肌层间断缝合以覆盖吻合口(图27)。

图27

用1号线缝闭横结肠系膜切口,并将系膜上空肠系膜和胰被膜间断缝合(图28)。

图28

将近端空肠距横结肠系膜切口5~10cm处和远段空肠行“Y”型吻合(图29)。用1号线缝闭空肠系膜。

图29

可用1号线将“Y”型吻合处近侧两空肠浆肌层间断缝3~4针,使其呈正“Y”型。

⑵食管空肠袢吻合术:将空肠袢自横结肠系膜切口处拉至食管的下方,用1号线将空肠浆肌层和食管后方膈肌间断缝合固定,然后将食管和空肠袢行端侧吻合(方法同上),并将食管下段的腹膜和空肠浆肌层缝合以覆盖吻合口(图30)。

图30

用1号线缝合横结肠系膜和空肠袢,缝闭系膜切口(见图30)。

横结肠系膜下的空肠浆肌层间断缝合2~3针,以防扭转(图31)。

图31

六开彩预测内部于空肠袢的底部做两空肠之间的吻合,吻合口长2~3cm,其下方空肠再加缝2针,使吻合口无张力(见图31)。

⑶单空肠间置代胃术:将空肠袢提至横结肠系膜切口以上,取15~20cm的空肠,两侧的空肠紧靠肠管将系膜切断,保留良好的血管弓以供给保留空肠(图32)。

图32

将取好的空肠段分别和十二指肠、食管端端吻合(图33),于食管和十二指肠之间间置一段空肠,代替胃功能。

图33

图34

去除系膜的两侧空肠段可以切除至血运好的部位(图34),于横结肠系膜以下行两空肠端端吻合(图35),缝闭横结肠系膜切口,勿过紧,以免压迫间置空肠系膜,影响其血运(见图35)。

图35

六开彩预测内部⑷双空肠间置代胃术:游离两段带系膜的空肠,取一段空肠25cm,一端与食管吻合,再取一段空肠倒置与十二指肠端端吻合,两空肠之间做一大口径的侧侧吻合,形成一空肠袋,代替胃的功能(图36),需注意空肠空肠吻合的远侧和十二指肠吻合口之间的距离应在5cm左右(见图36)。

图36

10.关腹:清理腹腔,清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。

[术后处理]

1.取半坐位。

2.持续胃肠减压,术后3天可以通过胃管注入20~30ml石蜡油,以促进肠蠕动,至恢复蠕动,有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管,一般需5~7天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食,每次30~60ml,患者无明显不适,可渐过渡至半流质饮食。

3.禁食期间需静脉输液,补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B和C、氯化钾等,亦可静脉给予脂肪乳剂、复合氨基酸溶液,行静脉高营养治疗。

4.全身、联合、大剂量使用抗生素,以控制感染。

六开彩预测内部5。1周以后拆线。

6。定期复查。

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